كيفية التسجيل في مجلس الضمان الصحي التعاوني

الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني هي الجهة التنفيذية للمجلس، وتتولى مهام إعداد وتنفيذ السياسات والإجراءات والإشراف المباشر على التأمين الصحي، بما في ذلك المراقبة التقنية والطبية المستمرة لجميع المهتمين بالنظام، والعمل على تطوير حقوق المؤمن عليهم.

تعمل الأمانة العامة بجهد كبير على صناعة التأمين الصحي التعاوني، لتحقيق أهداف النظام مع الشركاء الرئيسيين في علاقة التأمين، وتقديم الخدمات الصحية المعتمدة والشركات المؤمنة، كما توفر المجلس تأمينًا صحيًا تعاونيًا للمجموعات المستهدفة لتحقيق حقوق المؤمن عليهم الشرعية.

رسالة مجلس الضمان الصحي التعاوني

تهدف الخطة إلى تزويد شركات التأمين الصحي المؤهلة والمراكز الطبية المعتمدة في القطاعين العام والخاص بخدمات متفوقة وشاملة للمستفيدين من النظام، وتسعى إلى إقامة علاقات شراكة استراتيجية مع جميع الأطراف المعنية في المجتمع.

مراقبة تطبيق النظام

– الإشراف على شمولية التأمين الصحي.
يتضمن تأهيل شركات التأمين لمزاولة أعمال التأمين الصحي.
– اعتماد مقدمي الخدمات الصحية.
يشترط إرفاق النظام المالي الخاص بإيرادات ونفقات المجلس.
يتم حل الخلافات بين مقدمي الخدمات وشركات التأمين في تسوية المطالبات، وتتم تطوير معايير الخدمة الطبية بحيث تستجيب شركات التأمين الصحي بسرعة لمقدمي الخدمات لدعم تكاليف العلاج.

تُمنح استثناءات لشركات التأمين الصحي لتوظيف أطباء غير سعوديين، وذلك للسيطرة على مدى التزام مقدمي الخدمات بمتطلبات العلاج وفعالية التكلفة.

يشمل التحقق من الشكاوى التي تنشأ بين الأطراف في العلاقة التأمينية وإحالتها إلى لجنة مخالفات النظام.
تشمل مهام تحصيل قيمة الغرامات المالية عند مخالفة أحكام نظام التأمين الصحي.

يتضمن تحديد المهام الفنية المعترف بها بالتنسيق مع الوكالات التنظيمية الأخرى وإلزام شركات التأمين.
الإشراف على صندوق التأمين الصحي التعاوني، وفقًا لنقل جزء من أعمال التأمين الفائض المحسوبة وفقًا لنتائج عمليات شركة التأمين.

يتضمن ذلك مراجعة أقساط التأمين والحصول على موافق شركات التأمين على الرسوم، وفي حالة تباين قيمة الرسوم عن ما تم ذكره في خطة العمل، فإنه يجب تحديثها.
– توضيح و تفسير اللائحة.
– نشر المعلومات العامة حول أنشطة شركات التأمين المؤهلة.
“يتم نشر الجداول والبيانات الإحصائية المتعلقة بالتأمين الصحي في المملكة سنويًا.

الإشراف و الرقابة على شركات التأمين

يتم إعادة تأهيل التأمين الصحي في حالة انتهاك شركة التأمين لمتطلبات التأهيل.
– لا تستخدم المؤهل خلال (12) شهراً.
تنفي الشركة التأمين هذا التصنيف صراحة.
يتم حماية مصالح المستفيدين حسبما يراه الأمين الضروري، مثل تعديل خطة عمل أي شركة تأمين صحي.
الحصول على معلومات وبيانات من جهة تنظيمية أخرى ذات صلة بقضايا التأمين الصحي، مثل طلب النماذج التي تستخدمها شركة التأمين الصحي للتواصل مع أطراف علاقة التأمين.

– يتعين على المجلس مراجعة جميع شركات التأمين الصحي المشمولة بالاختصاص الخاص به وطلب ذلك من الجهات التنظيمية الأخرى.
يجب الاحتفاظ بأي من المديرين التنفيذيين لأي من شركات التأمين الصحي.
يتم اتخاذ الإجراءات اللازمة بعد مراجعة أي عيب تم الإبلاغ عنه من قبل الهيئة المشرفة الأخرى، المسؤولة عن تحديد الملاءة المالية للشركة ومدى كفاية رأس المال والأصول والمخصصات الفنية وقدرتها على الامتثال لالتزاماتها.

تتميز معلومات شركات التأمين بالسرية، ويتم استخدامها فقط للأغراض الرسمية المحددة في اللائحة.

الإشراف على مقدمي الخدمات

يتم تحديد الأجر المالي لمقدمي الخدمات الصحية.
تحديد التعويض المالي للمنشآت الطبية لإعفائها من التغطية التأمينية أو جزء منها.
اقتراح توقيع اتفاقية خدمة تجريبية بين مقدمي الخدمات وشركات التأمين.

تحديد المتطلبات الضرورية الموجب توفرها في المرفق الصحي، للحفاظ على جودة الخدمات الصحية المقدمة بالتعاون مع المؤسسات الصحية الحكومية.
يتم الإشراف على توافر معايير متطلبات الجودة وتأكيد التزام مقدم الخدمة بالتعاقد (من خلال الأمانة) مع مكتب استشاري خاص لتقييم مدى امتثاله لمتطلبات الجودة.

تشمل مهام التقييم تقييم العقود الخاصة بالخدمات الصحية التي تم توقيعها بين شركات التأمين ومقدمي الخدمات، ومراقبة الامتثال لهذه العقود للحفاظ على مراقبة الجودة.

حالات يتم فيها إلغاء اعتماد مقدمي الخدمات

تقوم وزارة الصحة بسحب ترخيص المنشأة الصحية.
لا يتطلب مقدم الخدمة التعاقد مع مكتب متخصص لتقييم وقياس الامتثال لمتطلبات الجودة عبر الأمانة.

نظام التأمين الصحي التعاوني

المادة 1

يهدف هذا النظام إلى توفير الرعاية الطبية وتنظيمها لجميع المقيمين غير السعوديين في المملكة، ويمكن تطبيقه على المواطنين وغيرهم بقرار من مجلس الوزراء.

المادة 2

يشمل التأمين الصحي التعاوني جميع الأشخاص الذين يتبعون هذا النظام، بما في ذلك أفراد أسرهم وفقًا للفقرة (ب) من المادة 5.

المادة 3

رهناً بمراحل التطبيق المذكورة في الفقرة (ب) من المادة 5 و أحكام المادتين الثانية عشرة و الثالثة عشر من هذه اللائحة ، يحق لأي شخص يضمن مقيم أن يشارك في صالحه في تأمين صحي تعاوني ، و لا يمكن منح تصريح الإقامة أو تجديده ، ما لم يتم الحصول على وثيقة التأمين الصحي التعاوني بشرط أن يتم تغطية مدة الإقامة.

المادة 4

يتم إنشاء مجلس التأمين الصحي برئاسة وزير الصحة وعضوية ممثل عن وزارة الداخلية، ووزارة الصحة، ووزارة العمل والشؤون الاجتماعية، ووزارة الاقتصاد والاقتصاد الوطني، ووزارة التجارة، حيث يتم ترشيحهم من جانب أطرافهم.

يتم تعيين ممثل عن مجلس الغرف التجارية والصناعية بتعيين من وزير التجارة، بالإضافة إلى ممثل عن شركات التأمين التعاوني التي يرشحها وزير المالية والاقتصاد الوطني بالتشاور مع وزير التجارة.

يُعين وزير الصحة ممثلًا للقطاع الصحي الخاص وممثلين للقطاعات الصحية الحكومية الأخرى بالتنسيق معهم.

يتم تعيين أعضاء المجلس وتجديدهم بقرار من مجلس الوزراء لمدة ثلاث سنوات وقابلة للتجديد.

المادة 5

سيشرف مجلس التأمين الصحي على تطبيق هذا النظام بشكل خاص وفقًا لمعايير محددة

قم بإعداد مشروع اللائحة التنفيذية لهذا النظام.
– إصدار القرارات اللازمة لتنظيم التغييرات في الأمور المتعلقة بتطبيق أحكام هذا النظام ، بما في ذلك تحديد مراحل تنفيذها و تحديد أعضاء الأسرة المستفيدة التي يغطيها الضمان،  و كيف و نسبة مساهمة المستفيد و صاحب العمل في قيمة المشاركة في التأمين الصحي التعاوني ، دراسة متخصصة تشمل حسابات التأمين.

تهدف التأمينات التعاونية إلى تأهيل شركات التأمين للعمل في مجال التأمين الصحي التعاوني.
يتم الاعتماد على المؤسسات الصحية التي تقدم خدمات التأمين الصحي التعاوني.
تحديد التعويض المالي لتأهيل شركات التأمين التعاوني للعمل في هذا المجال، وتحديد التعويض المالي للاعتماد على المؤسسات الصحية التي تقدم خدمات التأمين الصحي التعاوني، بعد استشارة وزارة المالية والاقتصاد الوطني.

يتم إصدار اللائحة المالية لإيرادات ومصروفات هيئة التأمين الصحي بما في ذلك مكافآت موظفيها، وفقًا لرأي وزارة المالية والاقتصاد الوطني.
إصدار اللوائح الداخلية لتنظيم عمل المجلس.
يتم تعيين الأمين العام للمجلس لتعيين وزير الصحة، وتشكيل الأمانة العامة وتحديد مهامها.

المادة 6

سيتم تغطية المصروفات اللازمة لتنفيذ مجلس التأمين الصحي، بما في ذلك أجور ومكافآت الموظفين، من خلال الإيرادات المحصلة وفقًا للفقرة (هـ) من المادة 5، وفقًا للاتفاق المبرم بين وزارة الصحة ووزارة المالية والاقتصاد الوطني.

المادة 7

تغطي وثيقة التأمين الصحي التعاوني الخدمات الصحية الأساسية التالية:

– الكشف الطبي والعلاج في العيادات واستخدام الأدوية.
– التدابير الوقائية مثل: التلقيح و رعاية الأمومة و الطفولة.
تكون الاختبارات المخبرية والإشعاعية اللازمة حسب الحالة.
تشمل الخدمات الإقامة في المستشفى والعلاج، بما في ذلك الولادة والعمليات.
– علاج أمراض الأسنان و اللثة ، باستثناء تقويم الأسنان و المجموعات الصناعية.
لا يجوز لهذه الخدمات المساس بأحكام قانون الضمان الاجتماعي واللوائح التي توفرها الشركات والمؤسسات الخاصة والأفراد لجميع موظفيها.

المادة 8

يمكن لأرباب العمل توسيع نطاق خدمات التأمين الصحي التعاوني، وفقًا للمكملات الإضافية، بتكلفة إضافية لتشمل خدمات التشخيص والعلاج الأخرى غير تلك المذكورة في المادة السابقة.